反差 推特 ESTRO-EANO对于胶质母细胞瘤靶区勾勒和放疗细节的指南
发布日期：2024-12-20 07:10 点击次数：177
重点反差 推特
·现在的ESTRO-EANO指南敷陈了胶质母细胞瘤靶点形容的新标准，并完善了ESTRO-ACROP/EORTC标准。
·GTV在MRI上被界说为T1造影增强肿瘤（仅适用于活检患者）和/或术腔加残余增强区。
·GTV外扩15 mm生成CTV，并进根据剖解樊篱进行修剪。
·不建议将水肿包括在CTV内，但T2/FLAIR信号特地可能默示未增强的肿瘤，应试虑将其包括在CTV。
材料和方法
ESTRO指南委员会详情了14名与ESTRO临床委员会和EANO密切互动的欧洲行家，他们筹办和分析了研究现代胶质母细胞瘤靶点规矩的大批凭据，然后参与了两步翻新的德尔菲过程，以照应悬而未决的问题。
扫尾
详情并筹办了几个重要问题，包括
i）预处理方法和体位固定
ii）靶区勾勒标准和新式成像期间的使用，
iii）休养的期间方面，包括商量期间和分割步地。
缩写
3D-CRT：3-dimensional conformal radiotherapy
ACROP(ESTRO)：Advisory Committee on Radiation Oncology Practice
ADC：Apparent diffusion coefficient (ADC)
BTV：Biological tumour volume
CTV：Clinical target volume
CSF：Cerebrospinal fluid
拳交avDWI/DTI：Diffusion-weighted/diffusion tensor imaging
EORTC：European Organisation for Research and Treatment of Cancer
ESTRO：European SocieTy for Radiotherapy & Oncology
EUD：Equivalent uniform dose
FDG：[18F]-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose
FET：O‑(2‑[18F]‑fluoroethyl)-L‑tyrosine
FLAIR：Fluid-attenuated inversion recovery
FDOPA3，4‑dihydroxy‑6‑[18F]‑fluoro-L‑phenylalanine
GHG：Global harmonisation group
GTV：Gross tumour volume
IGRT：Image-guided radiotherapy
IMRT：Intensity-modulated radiotherapy
MET：[11C‑methyl]-L‑methionine
MRIM：agnetic resonance imaging
OS：Overall survival
PET：Positron-emission tomography
PFS：Progression-free survival
PTV：Planning tumour volume
PRV：Planning organ at risk volume
ROI：Region-of-interestRTRadiotherapy
RTOG：Radiation Therapy Oncology Group
SIB：Simultaneous integrated boost
TBR：Tumour-to-background ratio
VMAT：Volumetric intensity-modulated arc therapy
放射休养是胶质母细胞瘤休养的中枢休养步地，不错普及总体生计率。但浅易的2D和3D放射休养期间，将尽头大体积的泛泛脑组织显现在中高剂量的辐射下，增多了急性和晚期神经毒性的风险。在往常的十年里，更复杂的放射休养商量和寄递方法已被庸俗领受， IMRT，VMAT，使得接受中等至高剂量辐射的泛泛大脑体积大约最小化，减少休养的不良影响。现代放射休养期间还使剂量散播大约围绕视交叉和脑干等重要结构进行雕镂。因此，准确形容肿瘤体积和危急器官至关穷困。
成像期间也在发展，不错匡助勾勒靶区和危及器官。磁共振成像（MRI）已成为必须诈欺的技能，多样正电子辐照断层扫描（PET）示踪剂的功能成像在靶区勾勒的诈欺仍在研究中。
准备
固定：
为了确保准确的再行定位，应使用单独调度的三点单层热塑性口罩系统固定患者的头部。头部保执中正的平躺姿势对患者来说最散逸，是最为庸俗接受。
CT扫描：
从颅顶至C3椎体的下缘，最大层厚为2 mm。然后将CT模拟与术后增强MRI交融（术后MRI扫描通常在手术后72小时内获取），以匡助勾勒靶区。对于系数患者，由于肿瘤增张或术腔体积会发生变化的风险，建议在RT启动日历前2周内进行新的MRI查抄。对于接受次全切除或部分切除的患者，必须进行新的MRI查抄。如若无法获取MRI，应在商量CT扫描时进行静脉造影，以匡助识别残余病灶。如若使用氨基酸PET/CT或PET/MRI为靶点界说提供额外信息，建议成像和RT启动日历之间的最大休止为两周。
图像配准：
是休养商量过程中的一个穷困方法。使用固定掩模在休养位置践诺MRI不错减少由于非刚性组织变形和与图像配准相关的概略情味引起的误差；但使用具有薄（1mm）切片厚度的商量CT和MR图像不错获取雷同的高配准精度，同期将头部和颈部保执在中正位置。MRI和CT之间的配准应仔细审查；在存在不同进度的头部伸展的情况下，不错通过使用感好奇艳羡区域而不是系数这个词头部来普及配准精度。如若要在夹杂MR线性加快器上进行休养，不错斟酌仅使用MR。
成像期间：
结构磁共振：应使用对比增强的3D T1加权和T2/FLAIR序列进行靶区勾勒（3D序列在残留的非增强肿瘤的情况下可能灵验）。MRI应提供满盈的图像质地和空间分辨率。在使用T2/FLAIR序列进行商量时应严慎。领先，这些信号不是特异性的，可能代表水肿、炎症、术后缺血性变化或胶质增生，而不是肿瘤浸润。它们也可能在短时刻内大幅波动，这取决于肿瘤体积效应、术后水肿和类固醇剂量。其次，使用系数这个词T2/FLAIR高信号来界说CTV（如若后续推量商量不使用缩小的靶区体积）通常会飞舞为可能卓越泛泛大脑耐受才气的大的靶体积。可是，T2/FLAIR信号变化可能有助于识别可疑肿瘤浸润的区域。T2/FLAIR信号特地与肿瘤浸润研究，包括皮质或神经核团的浸润、体积效应（如脑回增厚和脑沟隐没）、脑室受压和/或胼胝体增厚。相悖，水肿倾向于沿着白质束的当然旅途蔓延，不累及皮层，信号介于脑脊液和肿瘤之间。
MRI功能成像：传统结组成像MRI序列（T1、T2和FLAIR）用于界说肿瘤的体积领域。扫视和扩散加权MRI不错添加对于肿瘤区域血容量和微不雅结构的信息。MR波谱不错提肿瘤分子因素和代谢信息。但功能和代谢MR成像在GBM靶区勾勒中的作用仍不解确，现在这些模式仅应在前瞻性锻练的框架内使用，不建议用于GBM惯例勾勒。
代谢PET成像:
放射性标识的氨基酸在泛泛大脑中的吸收量较低，大约更好地炫耀脑肿瘤，尤其是胶质瘤。常用的氨基酸示踪剂有[11C-甲基]-L-甲硫氨酸（MET）、O-（2-[18F]-氟乙基）-L-酪氨酸（FET）、3，4-二羟基-6-[18F]氟-L-苯丙氨酸（FDOPA）和抗1-氨基-3-[18F]-氟环丁烷-1-羧酸（氟氯西林，fluciclovine）。这些示踪剂的一个穷困特征是它们大约主要通过中性氨基酸的转运系统穿过齐备的血脑樊篱；这对于MRI不增强的胶质瘤区域的勾勒尤其有匡助。因此，这些示踪剂可能适用于RT商量。行家组一致觉得，现在的凭据复古使用FET PET算作一种有价值的额外靶区勾勒器用（德尔菲公约，73%），同期承认其仍在探索中，开采和财务因素可能会纵容其在日常执行中的使用。就其界说具有代谢活性的肿瘤体积的才气而言，氨基酸PET示踪剂MET、FET和FDOPA似乎是相似的。
如若使用GTV（PET）应在三维中自动绘图详细，肿瘤组织的界说是在感好奇艳羡的布景区域（ROI）中吸收高于平均SUV（标准吸收值）的1.6-1.8的阈值（德尔菲公约90%）。建议的阈值开始于一项针对神经胶质瘤患者的活检对照研究，其中1.6的病变与脑的比率提供了肿瘤与脑周组织的最好区别。其他中心使用1.8的阈值来勾勒生物肿瘤体积（BTV）。为了普及特异性，应在神经外科手术后至少两周进行PET扫描（德尔菲公约，90%）。需要对MRI进行审查和手动裁剪，况兼应由具有核医学教会的医师践诺。
夹杂PET/MR扫描仪的出现允许同期辘集，氨基酸PET、传统和高等MRI序列（举例扫视加权MRI）。除了优化大脑图像的配准外，还能减少扫描时刻和辐射剂量，增多便利性。
总体方针规矩计策
靶区勾勒：
欧洲癌症研究和休养组织（EORTC）和放射休养肿瘤小组（RTOG）领受不同的方法来规矩胶质母细胞瘤的靶体积，但这两个小组之前齐建议将GTV体积扩大2厘米以产生CTV，并根据剖解领域进行调度，这一界限用于包括潜在的显微镜下肿瘤浸润区域。在欧洲，RT通常为单一阶段，GTV在对比增强T1加权MRI上被界说为术腔加上任何残余增强肿瘤，这种方法主要基于卓越80%的肿瘤复发发生在GTV的2cm内的数据。
最近，回顾性和前瞻性研究领受惯例分割或低分割放疗决策，使用0.5–1.5 cm的GTV至CTV边际来休养GBM，炫耀出与诈欺现时靶区勾勒建议的研究中不雅察到的相似的OS、PFS和复发模式。表1提供了复发模式的分析选录。一项微型当场锻练（N=50）标明，当诈欺较小的裕度时，生计率普及，毒性裁汰，但该研究患者特征的抵拒衡和分子信息的缺失严重纵容了其解释。为了保执休养扫尾，同期纵容休养相关神经领略毒性的风险，建议将GTV与CTV的比值裁汰至1.5 cm（德尔菲公约，90%），并建议以下靶区勾勒方法：
·在切除的肿瘤中，GTV的形容应基于切除腔（如若存在）加上对比增强T1加权MRI上的任何残余增强肿瘤，不包括肿瘤周围水肿。GTV应包括系数术后造影增强区域；可是，某些造影增强区域可能代表术后梗死或胶质增生。在仔细查抄切除前和切除后立即进行的MRI扫描后，这些区域可能会被摒除在GTV以外。
·尽管没稀奇据标明将局灶周围水肿纳入靶体积不错改善扫尾，但T2/FLAIR变化可能代表肿瘤浸润区域。术前T2/FLAIR有助于分手残余肿瘤边际与术后血管变化或水肿（图2）。在T2/FLAIR上分手浸润性非增强性肿瘤和水肿具有挑战性。行家小组一致觉得，莫得必要将系数T2/FLAIR信号特地齐包括在内，因为这些特地被觉得代表水肿。如若觉得变化代表非增强性肿瘤，则应将其纳入CTV。可是，根据现在可用的凭据，对于应添加到T2/FLAIR体积的裕度，未能达成共鸣。行家小组建议的裕度在0到1.5 cm之间。
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图1。A-F:65岁右额胶质母细胞瘤患者。GTV（红色详细）扩展1.5 cm以生成CTV（蓝色详细），并纵容在剖解樊篱（骨骼、镰）处，而胼胝体膝处未进行修剪。莫得进行进一步的CTV扩张，右额叶可见的FLAIR特地也未包括在内（图E、F）。PTV（橙色）是通过CTV（桔黄色）的3mm几何外扩产生的。
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图2。A-F:56岁，左枕壁胶质母细胞瘤患者。GTV（红色详细）扩展1.5 cm以产生CTV，并纵容在剖解樊篱（骨骼、镰刀）处。CTV（蓝色详细）被放大，包括怀疑肿瘤浸润的胼胝体压部特地（FLAIR序列中的增厚和高信号）（图E、F）。PTV（橙色）是由CTV（蓝色）的3 mm几何扩展产生的。包括FLAIR特地后，莫得进一步的边际诈欺。
扫视和扩散加权MRI以及氨基酸PET示踪剂MET、FET和FDOPA的使用可能有助于识听说统MRI以外的肿瘤浸润区域，并可能尽头有助于界说可疑的非增强肿瘤。尽管PET不是胶质母细胞瘤靶区勾勒标准成像的一部分，但现存数据复古其用于改善靶区勾勒，建议使用。对于使用氨基酸PET的裕度尚未打到满盈的一致性（德尔菲公约：64%），但一致觉得FET PET在改日可能被阐发有助于裁汰CTV裕度。
天下卫生组织2021分类详情了一个弥散性胶质瘤的亚组，即使在缺少典型的组织学特征（如微血管增殖或坏死）的情况下，也应根据其分子特征将其视为GBM。具体而言，组卵白H3基因莫得突变的IDH野生型弥散性星形细胞瘤，发达出三种遗传标识中的一种或多种（TERT启动子突变、EGFR基因扩增、系数这个词7号染色体的纠合获取和系数这个词10号染色体的丢失[+7/-10]），应归类为胶质母细胞瘤。因为这些肿瘤中的大多数在MRI上发达为非增强性病变，GTV应包括术腔和任何残余肿瘤，这些肿瘤在T1加权成像上可能为对比度增强或在T2/FLAIR MRI上可见为高信号。
临床靶体积（CTV）被界说为GTV加上一个用于阐发微不雅扩散的裕度。根据对复发模式和肿瘤浸润的研究（见上文），建议在肿瘤可能扩散的系数方进取诈欺15 mm的边际。仅有初步研究标明，将室管膜下区的胶质瘤干细胞微环境纳入CTV可能会改善扫尾，需要更多的临床研究来考据这一假定。现在的共鸣是，室管膜下区不应挑升纳入CTV（德尔菲：82%的东谈主投票反对纳入）。如若肿瘤莫得累及蔓延到这些区域（如中脑）的白质束，则应减少颅骨（0mm，使用骨窗）、脑室（5mm）、镰（0mm）、小脑幕（0mm），视觉通路/视交叉和脑干（每个0mm）等剖解樊篱处的外扩边际（德尔菲共鸣：91%；图1）。胼胝体、大脑脚和小脑脚不应进行边际缩小。在“分子界说”的胶质母细胞瘤中，应在10-15 mm范围内诈欺雷同的边际；在改日的研究中，需要更好地详情这些肿瘤的最好GTV至CTV领域计策。
危急器官：
重要危急器官（OAR）至少包括视神经、视交叉、眼睛、晶状体、大脑和脑干，在商量过程中齐应试虑在内，并不错影响PTV粉饰范围使其受损。非重要OARs一般包括耳蜗、泪腺、垂体、下丘脑和海马，在进行商量优化的时候，要斟酌到这些器官。除非紧邻像脑干或视路这么的重要危及器官，其剂量纵容弗成以其他步地得志，不复古径直减少PTV体积。
现在缺少神经领略数据复古海马保护在GBM患者商量放射休养时使用。一项大型部队研究中，双侧未受累的海马的剂量保护是安全的。有学者在一项针对18名接受惯例分割立体定向放射休养的良性或低度恶性脑肿瘤成年患者的微型前瞻性不雅察性研究中成就了一个剂量-反馈模子，在18个月随访时，的持重神经领略测试时，双侧海马体积的40%的EQD2大于7.3Gy与长期挂牵粗疏相关。该模子尽头概略情，不复古将7.3 Gy解释为“硬”阈值。不复古同侧海马保护，但在保证靶体积粉饰率的前提下，对侧海马剂量减少被觉得是有潜在价值的（德尔菲公约：91%）。
OAR的详细应解任民众互助小组（GHG）共鸣指南。除大脑的GHG形容指南外，建议从大脑OAR详细中减去GTV，以便进行稳妥的剂量评估（一致性水平：91%）。尽管不存在基于凭据的脑剂量纵容建议，但饱读舞使用剂量方针来优化和评估休养商量，举例平均脑剂量V30/40/45 Gy或参数a=9的等效均匀剂量（EUD）（这是一个物理主意）。对于大面积或多灶性病变，如V45Gy（脑）≥50%[50]或CTV容量卓越350 cc（行家组内的个东谈主沟通，一致进度：80%）可根据教会和脑显现集结量减少裕度或处方剂量。一些特定的OAR斟酌因素可能适用于少数接受质子束休养的患者。
饱读舞OAR外扩，根据日常开采的精确性为每个OAR创建商量危及器官体积（PRV），尽头是对于视路和脑干（一致性水平：91%）。可是不存在将现时OAR纵容剂量径直换算成PRV的真确数据，与OAR纵容剂量比拟，行家将接受更高剂量的PRV。
PTV裕度主意：
PTV应试虑休养寄递的几何概略情味、CT扫描厚度（包括CT-MRI交融）、患者体位、IGRT和辐射寄递精度。建议将热塑面膜系统与日常IGRT相衔尾，并进行6D改动（平移和旋转）（如若可行）。名义成像（译者备注：狭义的三维名义成像期间是指获取物体名义各点三维坐主张期间。）已被阐发是一种用绽开式面罩取代禁闭式面罩的器用，既能普及患者的舒戒指，又能及时监测患者的通达，以确保休养的准确性。名义交流放射休养（译者备注：名义交流放射休养 SGRT，使用患者的外名义来匡助确保按照休养商量执续施加辐射剂量。 该期间使用三个录像头单位来监测患者皮肤上的数千个点。 SGRT 是一种无边的质地保证器用，可减少与患者定位相关的流毒）衔尾X射线成像在几项研究中炫耀出亚毫米级的准确性。明确的CTV-PTV裕度应基于休养机构的固定期间和质地保证测量，理念念情况下，休养机构应该审核其开采，并诈欺数据所示的裕度。算作指南，逐日IGRT和现代休养机不错减少PTV的边际，以腾出周围的泛泛组织。建议PTV裕度为3 mm（德尔菲：一致性很强，100%），但根据各自的IGRT商量，2-5 mm是不错接受的。在大批GBM患者中，使用2 mm的PTV裕度、逐日IGRT和VMAT与使用裕如度的3D-CRT获取了相似的无进展（PFS）和总生计率（OS），这标明在一些机构，2 mm的裕度可能是满盈的。
商量细节和休养委派：
IMRT/VMAT较3D-CRT能兑现PTV周围的更适形的高剂量，越来越多地被用于休养GBM。IMRT/VMAT不错为围聚重要OAR的肿瘤提供超卓的照应决策，如脑干或视觉系统（如颞叶或岛叶肿瘤），或体式怪异正的肿瘤。VMAT将相似或更好的适形性与更快的商量委派相衔尾，通常优于固定野IMRT期间。GTV和CTV靶区勾勒不应受到所使用的放射期间（3D-CRT、固定野IMRT或VMAT）、分割步地（标准与低分割）或同期化疗的使用的影响。由于粒子休养尚未被阐发优于IMRT，行家组不建议将其用于原发性胶质母细胞瘤休养（一致性100%。
辐射剂量处方和商量应根据ICRU指南（ICRU 50、62和83敷陈）践诺。参考点的处方应确保至少95%的PTV被95%的等剂量名义粉饰，PTV的中位剂量接近处方剂量，况兼D2%应小于107%（德尔菲：实足一致，90%）。如若必要，必须折衷PTV剂量粉饰率，以得志重要OAR（如脑干和交叉）的硬性纵容。OAR的辐射显现应解任现时最好执行参数的建议（见表2）。最好剂量测定通常通过至少两个共面或（通常优选）非共面VMAT弧来兑现。及时MR交流的放射休养大约检测休养过程中的剖解变化，并带领使用稳妥分割和/或边际的决策，现在对于这些问题的凭据不及，是一个研究规模。
表2。根据临床情况，接受惯例剂量和分割RT的GBM患者进行OAR剂量纵容是必要的。一些行家主张使用PRV（主要在交叉或脑干等重要序列结构中），并诈欺底下提到的纵容条目，另一些行家则不这么作念。
*大多数决策允许同侧耳蜗汲取60Gy而不是折衷剂量。
**根据EORTC 1709锻练https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03345095以及相应的RTQA建议。
***相当不复古卓越1立方厘米。ALARA——尽可能低。
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剂量分割
稳妥年青患者的金标准分割决策是60 Gy/2 Gy/30次，同期每天口服替莫唑胺。在对60岁及以上患者进行的NORDIC锻练中，接受60 Gy休养的患者的疗效低于接受疗程较短、低分割决策休养的患者。在体弱/老年患者（>65-70岁）或预后不良的患者中，低分割决策是合适的，举例40.05 Gy/2.67 Gy 15次，或34 Gy，3.4 Gy在2-3周内完成。对于肿瘤较小的老年和/或体弱患者，不错斟酌领受25 Gy/5次的较短分割决策。
论断：
GBM更真确、精确的靶区勾勒指南应有助于促进标准化和一致性（见图1、图2的两个例子，补充材料中有额外的图像，图3中有经由图）。现在，勾勒期间部分基于凭据，部分源于共鸣执行。现在正在探索包括使用大型图像数据集和机器学习期间在内的替代研究方法，以优化靶区勾勒。这些方法在被用于临床执行之前需要在前瞻性锻练中进行考据。
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图3。阐发若何勾勒CTV和PTV的经由图：FLAIR阳性肿瘤应与血管源性水肿分手开来（尚未达成共鸣，取决于临床病例以及能否作念到分手）。
·使用热塑面罩系统进行固定；商量CT扫描厚度为1–2 mm
·术后交融MRI（+/-新的MRI序列）在RT启动前两周内获取；术后72小时内的术后MRI可用于评估切除范围；术前MRI可匡助解释术后图像并提供术前肿瘤范围的信息。
·GTV界说为T1造影增强肿瘤（仅适用于活检患者）和/或术腔加残余造影增强肿瘤。
·GTV在三维方进取外扩15 mm并根据剖解樊篱进行修剪以生成CTV。
·不建议将T2特地（水肿）纳入CTV
·如天下卫生组织新的脑肿瘤分类所界说的，非强化区域可能代表胶质母细胞瘤的一个组成部分；在这种情况下，内除了对比增强度肿瘤外，GTV还要斟酌包括T2/FLAIR高信号的区域，并对GTV外扩生成的CTV进行修改或减少GTV向CTV外扩的边际。
·CTV到PTV的裕度是根据机构测量得到的患者摆位准确性和其他不可幸免的误差而定的，这取决于固定系统的准确性和成立考据。在机构我方莫得检测数值的情况下，建议使用3毫米，如若使用惯例的高精度IGRT期间，不错减少这一数值。
·体能讲究的成年患者的标准剂量为60Gy 2Gy/30次；对于老年患者，应将低分割时刻表视为现时标准（使用雷同的CTV/PTV界说）。
补充材料
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图S1：案例1。别称65岁右额胶质母细胞瘤患者的靶点形容，系数相关怀片从上到下。GTV（红色详细）扩展1.5 cm以生成CTV（蓝色详细），并纵容在剖解樊篱（骨骼、镰）处。PTV（橙色）是由CTV的3 mm几何彭胀产生的。绘图了以下OAR：脑干（绿色）、视交叉（黄色）、左视神经（浅黄色）、右视神经（黄色），左眼（品红色）、右眼（浅绿色）、左晶状体（深绿色）、右晶状体（金色）、右海马体（紫色）、左海马体（粉色）、右泪腺（棕色）、左泪腺（深蓝色）和系数这个词大脑（浅绿色。放宽的粉饰范围被允许不卓越视交叉的纵容。
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图S2：情况2。56岁左枕壁胶质母细胞瘤患者的靶点定位。绘图了以下OAR：脑干（绿色）、视交叉（黄色）、左视神经（浅黄色）、右视神经（青色）、左眼（品红色）、右眼（浅绿色）、左晶状体（橙色）、右晶状体（金色）、右海马体（紫色）、左海马体（粉红色）、全脑（淡绿色）。允许减弱粉饰不卓越脑干的纵容。
原文：Niyazi M， Andratschke N， Bendszus M， Chalmers AJ， Erridge SC， Galldiks N， Lagerwaard FJ， Navarria P， Munck Af Rosenschöld P， Ricardi U， van den Bent MJ， Weller M反差 推特， Belka C， Minniti G. ESTRO-EANO guideline on target delineation and radiotherapy details for glioblastoma. Radiother Oncol. 2023 Jul;184:109663. doi: 10.1016/j.radonc.2023.109663. Epub 2023 Apr 13. PMID: 37059335.
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